适应症
需要局部内固定的腰段病例包括：
■椎间盘退变
●常规的陈旧性椎间盘切除手术或需广泛减压的脊柱外科手术如：椎板切除、关节突切除、椎孔扩大成型等。
●对失败的椎间盘手术、再发性椎间盘突出、术后脊柱不稳等情况施行纠正手术。
●腰椎间隙变窄。
■腰椎假关节复位不理想（仍有1。滑脱）的退变性脊柱滑脱或峡部裂滑脱。

手术操作方法

第一阶段术前准备与病人体位
用备有的模板来量度和选择长度和直径合适的Cage。但确切的尺寸需在术中待椎间盘撑开后才能确定。
病人可采用俯卧位（腹部垫空）或胸膝卧位(躯干与股位成900)。这样可避免病人腹部受压和减少硬脊摸膜出血。手术过程建议采用成像设备监控。

第二阶段
减压和暴露椎间盘
后路暴露至双侧横突的根部。
如需要，可在此阶段减压。
所有适应病例均须按如下步骤暴露需融合的椎体的硬脊膜：
一切除黄韧带，可保留棘上和棘间韧带。
一将相连的上腰椎椎板下缘约1／3部分切除。
一向下切除内侧关节突至与椎弓根平齐。一般不必切除整个关节突。可保留外侧关节突以便于后外侧植骨。
一在任何情况下，暴露过程中上、下神经根必须在视野之内，必须保证神经根不受压迫和过度牵拉，尤其注意在神经纤维瘢连情况下神经根的剥离（图1）。
一保留切除的碎骨用于植骨。
轮流将硬脊囊往中间牵拉以暴露出双侧椎间盘。注意硬脊膜外静脉血管丛的止血。同时，应留意植骨碎片是否足够。

第三阶段
后路内固定
对于需要后路内固定的病例，可在此节段进行或在Cage植入后再进行。
如需复位，则必须在此阶段进行后路内固定。
在此阶段亦可对椎间盘撑开减压，以便于融合器的植入。

第四阶段
第一步：切除椎间盘
用解剖刀从后纵韧带和椎间盘的纤维环上左、右对称各开一矩形切口（图2）。
用咬骨钳或匙进一步休整椎间盘切口。

第二步：插入短撑开器(892-677或892-678)
用抓取钳(892-601)将短撑开器插入椎间盘。用神经根拉钩(892-605)和神经根剥离器(892-606)将硬脊囊和神经根牵开并加以保护（图3）。
将撑开器沿扁平方向插入椎间盘的矩形切口内。
将撑开器旋转90。以恢复椎间盘的高度。
将撑开器完全插入椎间盘内。
让撑开器暂时留在椎间盘里。
注意最初应选用12／7短撑开器(892-677，小)。如果不够紧，则再选用14/8短撑开器(892-678，大)。

第四步：插入保护套筒(892-622或892-624)
确认神经根保护完好。
把保护套筒套入长撑开器，并且将保护套筒上的刀刃插入椎间盘。把冲击帽(892-607)套在保护套上，用小槌轻敲冲击帽直到套筒端面与椎体完全贴紧（图5）。

用提取器(892-603)把长撑开器(892-603)取出来（图6）。
这样，就确定了Cage的植入路径并保护了周围的神经组织。

第五步：预备植入空间
在保护套筒里插入铰刀(892-612或892-614)并铰孔至设定位置（图7）。

1)根据选用Cage的长度来决定在铰孔是否需放置垫圈(892-635)(参考图8表格)。

垫圈的放入与取出请参考图9。

2)如果脊柱滑脱没有完全复位，保护套筒不能与滑脱的椎体充分贴紧，则在铰孔时不必使用垫圈，将孔进一
步铰深，使得Cage的放置对于滑脱的椎体而言更为合适。

在使用套筒手柄(892-608)把稳保护套筒(图10)。

在铰孔过程中至少应抽出铰刀以排出碎咕和椎间盘碎片三次。

第六步：植入
用预先从髂骨嵴或手术过程中切除的松质骨将Cage填满，并且冲头(892-604)压紧（图11）。

把填满碎骨的Cage插入保护套筒并下旋至设定位置。
回旋调整抓取钳至其手柄于脊柱垂直。
抓取钳上的标志一定要于保护套筒上的槽口在同一直线上，以确保Cage上的大孔面能完全嵌入上下椎体间(图12)取出抓取钳和保护套筒。

第七步：植入对侧
移走短撑开器。
重复第四阶段4-6步。
在完成第二个Cage的植入后，查看植入的第一个Cage的位置是否因第二个Cage的植入而改变，以确保在插入保护套筒时没有移动已植入的Cage。
注意：不管使用任何相关的内固定，后外侧植骨都可以在这时进行。

术后康复
病人在手术后第二天可移动。
在术后的第一个月内，病人走动时应使用轻便的外芝具辅助。

临床病例

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