适应症

动态胫骨髓内钉用于治疗各种类型的胫骨骨折。适用于：

◆横断骨折

◆斜型或螺旋型骨折

◆多发性骨折

◆粉碎性骨折

◆伴有骨缺损的骨折

◆骨移植（bone transport）

◆开放性骨折

◆矫正截骨

◆病理性骨折

◆胫骨干假关节形成

◆错位骨折/骨折畸形愈合

◆干骺端软骨及骨骺骨折

禁忌症

与所有的髓内钉一样，许多情况不使用本设备，它们是：

◆有活动性感染的患者

◆髓内钉穿透骨骺（青少年适用）

◆患者没有能力按照术后说明康复

◆有膝关节化脓性关节炎病史的患者

◆膝关节过度挛缩，没有能力达到至少45°屈曲

外科技术

患者体位

应该将患者仰卧位放置于手术台上，并利用放射延伸床或骨折康复床进行标准的胫骨骼内钉植入。如果使用骨折康复床，足部应该使用牵引靴对远端进行充分牵引，以便进行交互锁定。可供选择的治疗措施是，可以使用跟骨牵引针用于控制远端肢体的活动。膝关节应该屈曲至少90°以便于胫骨髓内钉方便地插入，而避免对近端软组织及膑骨部造成冲击。重要的是在进行标准术前准备前进行全胫骨影像检查。

手术方法

在膑骨下极近端旅行纵行切口，并与胫骨结节的中部及胫骨前嵴成线。切口应该向远端延伸以暴露胫骨平面。牵引软组织以暴露膑韧带内部边界，然后向外侧牵拉。

手术入点

起始点应该位于胫骨干骨髓腔中线的位置。近端插入点应该选择在胫骨前上“平面”上。使用弯锥以标准手术方式穿透胫骨近端。应该谨慎地扩大该孔，以便容纳胫骨髓内钉近端部分11毫米的直径。

髓内钉长度选择

几种方法可以选择适当长度的髓内钉：

◆放置放大标志，利用放射线图象直接测量对侧未受伤肢体的长度。

◆直接测量对侧未受伤肢体从内踝尖端至胫骨结节近侧面之间的距离。

◆术中将导线置于骨髓腔并利用成像技术测量。然后使用Kocher夹在插入点近端标记导针，拔除髓内导针直接测量长度。

◆胫骨髓内钉适当长度的估计，可以将其沿胫骨干内侧面平行放置，在长轴牵引并骨折复位满意后，通过影像技术确认。

扩髓/非扩髓

    动态胫骨髓内钉，可用于扩髓或非扩髓的，这决定于手术医生的需要。对于扩髓插入，需要进行以下其余的手术操作步骤：

    一旦选择尖锥创建入口，将球形末端导针与导针手柄相连接，并将导针沿胫骨插入。应该使用图象增强器引导导针通过骨折部位。最终位置应该位于远端干骺的部位。后期髓内钉插入是通过导针的导引完成的。

    拆除导针手柄，在切口部伴放置皮肤保护器。扩髓软钻通过导针开始扩髓。以半毫米的增幅扩髓直至大于所选择髓内钉直径1毫米。

    在扩髓过程中应该使用图象增强器持续监控扩髓过程，谨慎避免钻透后部皮质。

    扩髓完成后，将交换管置于髓腔内，使用尖头导线取代球形末端导针。在导针引导下插入髓内钉。

髓内钉的插入

    一旦选择了适当长度的髓内钉，将其连接到近端夹具上，并使用夹具调节器固定。注意不要使夹具调节器过紧。将冲击杆与其滑锤相连接，通过3.2毫米的导针（2.2毫米的导针用于8毫米和9毫米的髓内钉）将髓内钉插入到近端骨髓腔。如果手动插入胫骨髓内钉困难，使用滑锤是必要的。应避免过度用力插入髓内钉。如果髓内钉卡在骨髓腔内，应该将其拔除而选择较小直径的髓内钉。

    应该使用图象增强器确认骨折复位状态，及胫骨髓内钉插入后通过骨折部位的位置。

    应该在荧光屏下控制远端引导并最终将髓内钉插入，以确保髓内钉被插入到最终深度，理想状态下，应位于距离踝关节1-2厘米。在最终插入过程中，必须小心确保不至于将夹具推到干骺端。对于动态锁定的髓内钉而言，主钉应该至少下埋5毫米，以避免髓内钉回退到膝关节。

近端锁定

    在近端锁定之前，应该紧固夹具调节器以确保近端夹具位置不至于松脱。

    使用双套管引导系统及近端夹具，以标准方法放置近端交互锁定螺钉。这些器械应该通过穿刺切口置于皮下，而套管系统将使软组织与钻头分开。将4.4毫米的钻头通过导向套筒钻孔直至达对侧皮质。所需要螺钉的长度可以直接从钻头上的标记方便地读出，这在双层套管系统的末端可见。额定5毫米加入到标记值上，以确保螺钉安全地楔入到对侧皮质。一旦选择了长度，将自攻螺钉通过套筒拧入。

注意：DePuy ACE螺旋钻及测深尺专用于校准DePuy ACE皮质螺钉，使用其他螺钉长度测量方法所选择的螺钉长度可能不精确。

    由于螺旋钻的卓越设计，推进外头时仅需使用很小的力。

动态固定

    髓内钉上已经设定了近端动态沟槽，便于在骨折间隙存在的条件下和延迟复位的条件下使用。如果需要立即进行动态加压，可以于术中简单地拆除顶部锁定螺钉。应该将主钉至少下埋5毫米以避免髓内钉回退到膝关节。在载荷状态下，维持旋转稳定状态，并允许5.0毫米的轴向动态固定。在延迟愈合的状态下，可以插入第二根小螺钉以拆除近端锁定螺钉。再者，这种轴向释放髓内钉的方法，使得动态固定得以实现。

远端锁定

    使用标准图象增强器徒手技术进行远端锁定。在进行远端锁定之前，应该注意直接利用荧光屏对骨折部位进行观察，以对骨折复位治疗进行评价。

    如果在骨折部位存在牵引间隙，应该在远端释放少量的牵引，支撑足部及踝部，同时使用滑锤轻柔击打数次。这将保持骨折部位压缩状态而消除牵引间隙。在不扩髓髓内钉植入过程中时骨折断端的敲击尤其重要，发避免延迟愈合。对骨折处理后的状态应该使用图象增强器确认。然后可以在助手给予远端肢体支撑，而不施加任何牵引力的状态下完成远端锁定。

    对于一次成功的远端锁定操作，必须进行侧位X线检查。当髓内钉远端孔完全以圆形呈现在C型臂监视器上，则髓内钉位置放置适当。一旦达到该位置，直接面对远端孔进行中部穿刺切口。将3.8毫米的螺旋钻头配合徒手远端导向器使用。螺旋钻头的尖端通过切口直至骨质，使用C型臂居中于远端孔内。

    推动3.8毫米的螺旋钻头进入骨质，通过髓内钉孔，达外侧皮质。使用图象增强器在AP位及外侧位检查钻头的位置。

    将测深尺放置于钻头下，末端与皮质内层接触。远端锁定螺钉的适当长度，可以通过与螺旋钻头成线刻度标记上所呈现的数据读出。移走钻头，使用六角螺钉起子拧入所选择的4.5毫米的螺钉。需要时，使用同样的操作步骤用于放置第二根M-L远端锁定螺钉及A-P远端锁定螺钉。

注意：推荐至少使用最近端及最远端两根锁定螺钉用于稳定骨折。

注意：DePuy ACE螺旋钻及测深尺专用于校准在DePuy ACE皮质螺钉，使用其他螺钉长度测量方法所选择的螺钉长度可能不精确。

关闭

   逐层关闭手术伤口。

愈合

   需要指明的是，临床医生应该熟悉个性化的术后护理，但是，推荐以下术后处理措施：

   建议避免负重，直至X线检查显示骨折愈合组织的存在。建议尽早进行较大范围的膝关节锻炼及踝关节运动，发最大限度地防止肌肉萎缩。

   可拆卸式助步器可以用于提供对远端肢体的保护，直至没有疼痛，实现彻底负重。

动态髓内钉

8105-08-255/420    8毫米直径，255-420毫米

                  15毫米增幅

8105-09-255/420    9毫米直径，255-420毫米

                  15毫米增幅